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Firma del consenso informato

Fac-simile di informativa all’interessato e raccolta del relativo consenso

per il trattamento dei dati personali sensibili da parte dello psicologo nell’espletamento dell’incarico professionale ricevuto dal cliente (*)

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”)

Il D.lgs. n. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

In particolare e ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, Vi forniamo le seguenti informazioni:

1. Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati “sensibili”, vale a dire dati idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.

Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili, nei limiti indicati dall’Autorizzazione generale del Garante n. 2/2002, avrà le medesime finalità di cui al punto 2. della presente informativa.

Il trattamento sarà, inoltre, effettuato con le modalità di cui al punto 3. della presente informativa.

In ogni caso, i dati idonei a rivelare lo stato di salute non potranno essere diffusi (art.26, comma 5 del D.lgs. 196/2003).

2. Tutti i dati forniti verranno trattati esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura e prestazioni connesse allo svolgimento dei compiti e degli obblighi derivanti dall’incarico da Voi affidato al dott Paolo Mancino, dal dottore medesimo direttamente o tramite personale operante sotto la sua responsabilità.

3. Il trattamento dei dati sarà effettuato secondo modalità sia manuali, sia informatiche e, in ogni caso, idonee a proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale.

4. Il conferimento dei dati è facoltativo, anche se l’eventuale mancato conferimento potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto.

5. Il dott Paolo Mancino potrebbe dover rendere accessibili i dati che Vi riguardano alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie, sulla base di precisi doveri di legge; in tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previa Vostra esplicita richiesta e, in ogni caso, esclusivamente per i fini di cui al punto 1. della presente informativa.

6. Il titolare del trattamento è il dott. Paolo Mancino con studio in San Sebastiano al Vesuvio, Via A. Mancini,19

7. Il responsabile del trattamento è Paolo Mancino

8. In ogni momento l’interessato potrà esercitare i propri diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art.7 del D.lgs.196/2003

Consenso informato dell’interessato al trattamento dei propri dati sensibili

Il/la sottoscritto/a …………………………, nato/a a ………………. il …………….. e res.te a ……………………………, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003:

presto il mio consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.

Luogo, Data                                                  Firma interessato      

 

 

Consenso dell’esercente la potestà, in caso di trattamento di dati sensibili di minore o incapace

Il/la/i sottoscritto/a/i …………………………, nato/a/i a ………………. il …………….. e res.te/i a ……………………………, in qualità di esercente/i la potestà genitoriale/tutoria su ………………………………., acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003:

presto/iamo il mio/nostro consenso per il trattamento dei dati sensibili di ……………………………….necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.

Luogo ……………………… Data ……………………………

Firma leggibile  ……………………………………………………………………..



(*) N.B.: Il presente fac-simile, composto di 2 facciate, pur essendo il frutto di un primo attento esame della normativa vigente, non ha la pretesa di essere esaustivo.  Esso, pertanto, si pone come proposta di modello al fine di offrire un primo aiuto allo psicologo per osservare le previsioni astratte del D. Lgs 196/2003. Nello spirito di una continua e proficua collaborazione, Vi invitiamo a segnalarci eventuali integrazioni e/o correzioni. Al presente documento vengono allegati un Comunicato Stampa del Garante addì 6 febbraio 2004.