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Disturbo Narcisistico di Personalità

Il disturbo narcisistico di personalità viene definito dal DSM-IV come una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:
1) ha un senso grandioso di importanza ( ad es. esagera i risultati o talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza avere raggiunto risultati adeguati);
2) è costantemente assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino,bellezza o amore ideale;
3) ritiene di essere speciale e unico e che soltanto gli altri individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado di capirlo e di frequentarlo;
4) richiede eccessiva ammirazione;
5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad esempio, l’irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di un’automatica adesione alle sue aspettative;
6) sfruttamento interpersonale, ad esempio, si servedegli altri per raggiungere i propri scopi;
7) mancanza di empatia:è incapace di riconoscere e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri;
8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli altri provino invidia nei suoi confronti;
9) ostenta dei comportamenti o degli atteggiamenti arroganti, sprezzanti.

Gabbard divide i soggetti portatori di queste caratteristiche definendo un tipo come narcisista inconsapevole e uno come narcisista ipervigile.
Il narcisista inconsapevole:
1) non ha consapevolezza delle reazioni degli altri;
2) è arrogante e aggressivo;
3) è concentrato in se stesso
4) ha bisogno di essere al centro dell’attenzione;
5) è “trasmittente” ma non “ricevente”;
6) è apparentemente impermeabile all’idea di avere sentimenti di essere ferito dagli altri.
Il narcisista ipervigile:
1) è fortemente sensibile alle reazione degli altri;
2) è inibito, schivo, o persino si eclissa per la paura di essere rifiutatio o umiliato
3) dirige l’attenzione più verso gli altri che verso sé;
4) evita di essere al centro dell’attenzione;
5) ascolta gli altri con molta attenzione per evidenziarne mancanza ri rispetto o critica;

6) si sente ferito con facilità; prova facilmente dei sentimenti di vergogna o di umiliazione e un segreto desiderio di esibirsi con una modalità grandiosa.

Sebbene entrambi i tipi lottano per mantenere la loro stima di sé, la loro modalità di confrontarsi con questo aspetto segue vie estremamente diverse. Il n. inconsapevole tenta di impressionare gli altri con i suoi talenti e di preservarsi contemporaneamente dalla ferita narcisistica eludendo le risposte degli altri. Il n. ipervigile tenta di mantenere la sua stima di sé evitando le situazioni di vulnerabilità e studiando gli altri per apparire “come si deve”. Egli attribuisce proiettivamente agli altri la disapprovazione che nutre nei confronti delle sue fantasie grandiose.
Wink descrive due fattori emergenti dallo studio di sei scale dell’MMPI: una dimensione di Vulnerabilità-Sensibilità (introverso, deifensivo, ansioso e vulnerabile) e una di Grandiosità-Esibizionismo(estroverso, sicurodi sé, esibizionista e aggressivo) di cui la prima costituirebbe la dimensione celata del narcisismo patologico e l’altra di narcisismo manifesto. Entrambe le forme presentano indifferrenza verso gli altri, indulgenza verso se stessi e presunzione.

Comprensione psicodinamica.

Dal punto di vista delle relazioni oggettuali Kernberg considera l’organizzazione difensiva della personalità narcisistica straordinariamente simile a quella borderline eccetto per il fatto che il Sé patologicamente grandioso del narcisista è ben integrato e permette un funzionamento egoico buono in presenza di difese primitive come la scissione,l’identificazione proiettiva, l’onnipotenza, la svalutazione, l’idealizzazione e il diniego. Il Sé grandioso costituisce una difesa contro la dipendenza per cui può manifestarsi una pseudo-autosufficienza parallela al diniego di qualsiasi bisogno di accudimento e il tentativo di impressionare gli altri per ottenerne l’approvazione.
L’eziologia dell’aggressività del narcisista per cui egli può essere distruttivo verso gli altri è da ricercarsi nella intensa invidia che l’induce a rovinare le cose buone degli altri tormentati da sentimenti di inferiorità e l’idealizzazione una difesa contro i sentimenti negativi di rabbia,invidia, disprezzo e svalutazione.
Per Rinsley mentre il paziente borderline soffre per un arresto evolutivo per entrambi i processi di separazione e individuazione, il paziente narcisistico è caratterizzato dalla dissociazione evolutiva dei due processi – l’individuazione è potuta evolvere mentre la separazione è stata arrestata.
Per Rothstein il narcisismo è un vissuto di perfezione che può essere integrato in un Io sano o patologico per cui è la natura dell’Io che determina se il narcisismo è normale o patologico.
Per Model l’illusione del narcisista di perfezione e autosufficienza deriva da una immagine oggettuale contemplativa del soggetto mentre le difficoltà di entrare in intimità riflette una paura della fusione con l’oggetto e la dipendenza.
Per Winnicot lo sviluppo bloccato del paziente va ripreso con l’offerta di un ambiente accogliente e contenente.

Psicoterapia

L’empatia è il punto chiave della tecnica secondo Kohut per riattivare una fallita relazione genitoriale e in particolare per la vulnerabilità del paziente narcisista a interpretare qualunque stimolo sottoforma di critica e al sentimento di vergogna. Per Kohut il fine del trattamento psicoterapeutico è quello di aiutare il paziente a identificare e a ricercare appropriati oggetti-Sé sforzandosi di andare incontro al bisogno del paziente di affermazione (tranfert speculare), di idealizzazone (transfert idealizzante), o di essere come il terapeuta (transfert gemellare).
Per Kernberg l’idealizzazione del terapeuta è una operazione difensiva che implica la scissione che il narcisista attua per difendersi dai sentimenti scissi di disprezzo, invidia e rabbia, e non un normale bisogno evolutivo.
Il terapeuta deve interpretare e rinviare al paziente non solo il transfert positivo ma anche quello negativo pena l’accrescere la paura della loro rabbia e della loro invidia.
Il terapeuta deve concentrarsi sul modo con cui l’invidia del paziente ostacola il suo riconoscere il bisogno di aiuto.
Le finalità del trattamento per Kernberg comprende lo sviluppo della colpa e della preoccupazione nei confronti degli altri, così come l’integrazione dell’idealizzazione e della verità rispetto alla rabbia e al disprezzo ( vale a dire integrare gli aspetti buoni dell’esperienza con quelli cattivi).
Dal momento che il paziente narcisista usa continuamente il controllo onnipotente e la svalutazione per far fallire la psicoterapia lo psicoterapeuta permetterà al soggetto di confrontarsi con i suoi profondi sentimenti di invidia verso colui che ha delle buone qualità che ad essi mancano.

Indici che depongono per una prognosi favolevole sono: tollerare la depressione e la tristezza e una tendenza maggiore verso la colpa piuttosto che verso le tendenze paranoidi nel transfert,un adeguato controllo degli impulsi, la tendenza a sublimare le pulsioni primitive e una buona motivazione.
Una prognosi sfavorevole è data da elementi che operano francamente a livello borderline o a caratteristiche antisociali di personalità.
Le indicazioni per una terapia supportiva nei dist. N. di p. comprendono:
eccessiva crudeltà o sadismo, spiccate caratteristiche antisociali, virtualmente nessun coinvolgimento con gli altri,, intense reazioni paranoidi e una rabbia cronica sempre razionalizzata come colpa di qualcun altro. In questa modalità il terapeuta lascia che il paziente si identifichi con sé.

Controtransfert
I sentimenti principali del terapeuta con il paziente narcisista sono la noia ( in quei pazienti definiti “inconsapevoli”) per l’esclusione e il sentirsi controllato ( per i narcisisti definiti “ipervigili”).
Il sentimento di essere esclusi – proprio come il paziente stesso si sentiva escluso dal genitore – rappresenta un aspetto del paziente proiettato nel terapeuta il quale si identifica con esso prima di aiutare il paziente a reintroiettarlo. Il contenimento di questi aspetti proiettati del paziente può giocare la parte più importante nel trattamento psicoterapeutico dei pazienti narcisisti. Comprendere questi aspetti consente al terapeuta di non allontanarsi e di non affrontare sadicamente il paziente.
Nella variante “ipervigile” i sentimenti di essere controllato possono indurre il terapeuta alla inamovibilità e alla vigilanza e a sostenere la sua critica. In questi casi, per favorire l’alleanza terapeutica lo psicoterapeuta dovrà verbalizzare, in una forma accettabile, le reazioni agli attacchi del paziente.

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